Erstberatung

Kon­takt­for­mu­lar für Erstberatungen

 

Für den Ter­min­wunsch einer Erst­be­ra­tung fül­len Sie bitte das fol­gende Kon­takt­for­mu­lar aus!

Wir mel­den uns anschlie­ßend zeit­nah bei Ihnen zur Terminvereinbarung.


Befin­den Sie bzw. Ihr Kind sich bereits bei uns in Behand­lung, und sie möch­ten einen Ter­min absa­gen oder ver­schie­ben, schrei­ben uns am bes­ten eine E-Mail.


    Patient/ in

    Vor­name (Pflichtfeld)

    Nach­name (Pflichtfeld)

    Geschlecht

    Geburts­da­tum (Pflichtfeld)

    Name der Kran­ken­ver­si­che­rung (Pflichtfeld)

    Zahn­arzt des/der Patienten/in, wo die regel­mä­ßige Kari­es­kon­trolle erfolgt (Pflichtfeld)

    Erziehungsberechtigte/ r

    Anrede

    Ihr Vor­name (Pflichtfeld)

    Ihr Nach­name (Pflichtfeld)

    E-Mail (Pflicht­feld)

    Ihre Tele­fon­num­mer (Pflichtfeld)

    Sons­ti­ges

    Befin­den Sie bzw. Ihr Kind sich momen­tan bereits in akti­ver kie­fer­or­tho­pä­di­scher Behand­lung?

    Falls "ja": bitte erläu­tern Sie die lau­fende Behand­lung (Name des behan­deln­den Kie­fer­or­tho­pä­den? Warum möch­ten Sie zu uns wech­seln? Etc.)

    Sind aktu­ell (oder waren frü­her) Geschwis­ter bei uns in Behand­lung?

    Gibt es noch etwas, was Sie uns gerne mit­tei­len möch­ten? Oder vom über­wei­sen­den Zahn­arzt aus­rich­ten sol­len, z.B. Lücken­hal­ter, spe­zi­fi­sche Fra­ge­stel­lun­gen, etc.?